ダメ薬剤師1年目

久しぶりに更新。


今週から…といっても2日目ですが、


新しい病院へ来てます。



眼科を回っているんですが、さっぱり分からず…。



とりあえず明日は手術なので、朝早めに行ってテキトーに流れを頭に入れたいと思います。

●ラピアクタ

●バファリン

●SPトローチ

●スルペラゾン

●ガスリック

●エパデール

●プレタール

●マグミット

●挿管チューブの押さえ方…口に手をつけて親指と小指でチューブを挟んで固定。

●インフルエンザ患者を診る時はマスク着用必須。

●ヘパリンの凝固チェック…24時間以内にAPTT測定(1.5-2倍以内)。

●ラジカット使用時は2日以内にCreをチェック…Creが0.2以上上昇する時は中止。

●不穏時のセレネース使用…セレネース1A+生食100mlを50ml/30minで静注→無効なら50ml静注。
(悪性症候群や呼吸抑制に注意して2クールまで。)

●入院時オーダー(脳卒中)…TP, Alb, AST, ALT, LD, γ-GT, ALP, CHE, CK, AMY, T-Bil, D-Bil,
BUN, CRE, UA, T-Chol, Na, K, Cl, HBs-Ag, HCV-Ab, RPR, TPLA, TG, HDL-C, LDL-C, CRP, 血球計算,
BS, PT, APTT, MRSA咽頭培養同定, MRSA鼻腔培養同定, 胸部臥位正面X線,
BNP, HbA1c, 血型＋不規則抗体, 頭部CT(緊急至急), 頭部MRI(緊急至急)。

●MCA…M1, M2, M3などの解剖領域を勉強。

●梅毒検査：
�@ STS検査（緒方法、ワッセルマン法、ガラス板法、RPRカード法など）：
牛からとったカルジオリピンという脂質を抗原とし、血清中の抗体と反応するかを調べる方法です。
�A TPHA検査（TPHA法、FTA-ABS法など）：梅毒の病原体そのものを抗原とし、血清との反応をみる検査です。
＜梅毒検査の結果解釈＞
・ STS（−）、TPHA（−）…梅毒非感染、感染直後（1週間以内）
・ STS（＋）、TPHA（−）…顕性梅毒、生物学的偽陽性
・ STS（＋）、TPHA（＋）…先天性梅毒、梅毒治療中
・ STS（−）、TPHA（＋）…梅毒治癒後

●脳卒中のリハビリテーション：「急性期」、「回復期」、「維持期」の順に進めていく。
　a.急性期：脳卒中が発症してから 1〜2週間ぐらいまでの時期のことです。
　「廃用症候群（はいよう しょうこうぐん）」を予防することが重要となります。
　b.回復期：衣服を着たり脱いだり、食事をしたり、歩行したりなど、日常生活に必要な動きを
　できるようにしていくことが目的です。
c.維持期：自宅での生活のリハビリテーションを行っていきます。また、自宅での生活が難し
　い場合は、別の施設へ移ってリハビリテーションを行います。

●IMP SPECTについて勉強：
123I-IMP（N-isopropyl-p-[123I]iodoamphetamine）は、定量性に優れ、局所脳血流の比較がしやすい利点があります。
したがって、ダイアモックス負荷SPECTの場合も、このトレーサーが好まれます。神経変性疾患における
eZIS(イージス；easy Z-score imaging system)などによる定量にも使われます。
薬物動態は、静注後30分ころから約30分間はほぼ一定の値となり、その後徐々に減少します。初回脳循環における
脳組織への摂取率（extraction fraction; EF）は90%以上と高く、脳血流と集積率の間の直線性が非常に優れている
ため、軽度の血流変化の描出能に優れています。

●ダイアモックス負荷試験：
炭酸脱水素酵素阻害薬であるアセタゾラミド（ダイアモックス）は強力な脳血管拡張作用を有し、正常脳では局所脳
血流が50-80%増加します。一方で、脳の代謝、血圧、呼吸、脈拍などにほとんど影響を与えないことから、脳血管反応
性（脳循環予備能）を評価するためによく使われます。
具体的には、脳主幹動脈に高度狭窄や閉塞などの病変が存在する場合に脳循環予備能をみることが多いと思われます。
つまり、ダイアモックス負荷により正常側の脳の血流は上昇するものの、狭窄病変側の増加はない場合、血流の左右差
がダイアモックス負荷により増加します。その場合は、血行再建術も考慮することになります。
また、両側の内頸動脈に強い狭窄がある場合は左右差が見られないこともありますので、椎骨
脳底動脈系で潅流される小脳や後頭葉と対比する場合もあります。

●ヘパリンとAPTT…
1.作用機序：
　　アンチトロンビンは肝臓で作られ血液中に分泌される糖タンパクで、トロンビン（第IIa因子、凝血反応の中核的な存在）を阻害します。
　ヘパリンはアンチトロンビンIIIと結合して、その作用を促進することで抗凝固作用を発揮します。そのため、ヘパリンを使用するときには、
　 ATIIIが正常値の70%存在することを確認します。

2.使用：深部静脈血栓症、脳静脈血栓症、心房細動などの疾患で、新たな血栓形成予防のために行います。すでに、塞栓症を来たした血栓を溶解するものではありません。
→投与例：
　ヘパリン注（未分画ヘパリン；UFH）：約10,000-30,000単位/日持続静注　
　（急ぐ時は、最初に5000単位静注し、以後約10,000-30,000単位/日持続静注）
　（aPTT1.5 – 2倍を目標、達成するまで1日数回測定）
　　血中半減期は約40-90分。
3.副作用:出血。
4.HIT(ヘパリン抵抗:
ヘパリンには抗凝固能に対する効果の個人差があります。UFH投与量は、aPTTで1.5-2.0倍の延長を目標として調節するが、
　UFHの35,000単位/日以上の投与で、aPTTの治療域の下限（1.5倍以上）に達しない例を「ヘパリン抵抗」といいます。
(ヘパリン抵抗を示す症例の原因精査のためのヘパリン抵抗試験は保険適応となっています）
a.ATIII低下：UFHの抗トロンビン作用は、ATIIIの存在下に出現するため、ATIIIが低下状態では作用が弱く、
　 血中のＡTIIIが 60％以下に低下すると、aPTTを治療域に上昇させるために35,000単位/日以上のUFHが必要となり、
ヘパリン抵抗を示します。
ATIIIの欠乏は、先天性、後天牲（敗血症、多発外傷、火傷、悪性腫瘍、体外循環）に起こり、また治療のため大量
のUFHを長期間使用すると、UFHによりATIIIが消費されて低下するためUFHの使用中はATIIIの血中レベルのチェックが
必要となり、ATIIIが60％以下に低下すると逆に静脈血栓の発生が増加することとなる。
b.Heparin CofactorII(HCII)低下: 稀です。UFHはATIII、HCII というcofactorの存在なくしては抗凝固作用を発現しない
という欠点があります。
c.顆粒球工ラスターゼ：高エラスターゼ症例では、ヘパリン投与によりATIIIが分解され、期待される抗凝固効果が得ら
　 れない可能性があります。

●心原性脳梗塞の治療例(day1)：
0.level and vital(2hr毎チェック)、Bed-up(0°)。
　1.ラジカット 30mgバッグ×2(10', 22')。
2.ガスター 20mg + Ns 20ml×2(10', 22')。
3.ノボヘパリン10000単位/10ml＋Ns 14ml(1ml/hr…24時間で10000単位投与)。

●posterior leukoencephalopathy…全身状態の管理等がメイン。

●脳神経内科疾患で見逃せないもの：
　(局所症状(ろれつが回らないなど)があったり、意識障害があったら即アウト。)
　重要な臨床所見：頭痛、めまい、吐き気
　1)頭痛：特に脳出血に注意。
　　急性(以前の頭痛と比べる！)か慢性か？、風邪によるものでないか？
　　頭痛＋麻痺→血管解離を疑う。
　2)めまい：特に脳出血に注意。
　　回転性か？動揺性か？血流により立ちくらみのようになるのか？
　　一般病院で見るめまいとしては、前庭性のものが多い。
　　ふらついて歩けない人は入院(小脳出血)。
　　良性か悪性かを判断。
　　AICA(前下小脳動脈)による前庭神経障害によることあり。
　3)吐き気：特に脳出血に注意。
　　内科的疾患を除外。小脳出血を鑑別。
　
●脳神経内科で緊急的治療が必要となるもの：
　出血(脳出血、くも膜下出血、急性硬膜下血腫、急性硬膜外血腫など)、
　髄膜炎(細菌性、ヘルペス性)、
　静脈洞炎(感染の治療、抗凝固・抗血小板療法など)。

●中硬膜動脈（MMA：middlemeningeal artery）の解剖整理。

●プレッシャーサポートのcontrolを勉強。

●共同偏視を勉強。

●脳卒中の入院検査・治療を勉強…セット項目, BNP, HbA1c, 血型+不規則抗体、CT/MRI(緊急至急)。

●皮質下梗塞…上肢屈曲・下肢進展位。

●左内頚動脈梗塞…hyper dense MCA sign。

●内頚動脈閉塞では、rt-PCAは禁忌, ASPECT点数による適応の判断も必要。

●脳梗塞ICのポイント：症状が変動する可能性、脳浮腫や脳ヘルニアの可能性、脳梗塞巣が拡大する可能性、
急変時の対応(挿管、人工呼吸器、心臓マッサージ等の蘇生を行うか？)、今後の予定、明日以降に再度IC確認。

●入院時に行うこと…入院時診療計画書の作成、NIHSSの準備。

●外傷時の頭部CT：撮影条件(骨条件＋4-8mm CT)、
画像のポイント(縫合部位を理解した上で骨折線の確認、篩骨篩巣の含気状況の確認、含気の黒い低吸収域の確認、
皮質下・骨下の出血、脳溝の変化、脳浮腫)。

●ベサコリン

●エグセグラン

●リスパタッチ

●ハルスロー

●イーケプラ

●メトグルコ

●グルセルナ

●デパケン

●ミニプレス

●メバロチン

●アンプラーク

●モービック

●セレブシロップ

●プラザキサ

●リポバス

●ラシックス

●ディオバン

●アリセプトD

●ガスターD

●レニベース

●コニール

●シンメトレル

●ビオフェルミン

●ムコスタ

●ロゼレム

●バイアスピリン

●ラジカット

●レベミル

●ケイツー

●ヒルナミン

●メマリー